РЕВМАТИЗМ (болезнь Сокольского-Буйо, ревматическая лихорадка, morbus rheu-
maticus, februs rheumatica)- Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Болеют в основном дети и молодые люди: женщины в 3 раза чаще, чем мужчины.

РЕВМАТИЗМ -Это одна из актуальных проблем клинической медицины и педиатрии в частности, в которой переплетаются интересы кардиологов, иммунологов, хирургов и т.д.
Начавшись в детстве, ревматизм увеличивает число нетрудоспособных среди взрослого населения.
До работ Сокольского и Буйо к ревматизму относили только заболевания суставов. Г.И.Сокольский описал клинику ревмокардита с образованием пороков сердца; Ж.Буйо ввел понятие эндокардита. Значительный вклад в изучение ревматизма у детей внесли отечественные педиатры: Н.Ф.Филатов, А.А.Киселев, А.В.Воловик, А.В.Соколова-Пономарева, В.Б.Бисярина и другие.
В последние годы во всех возрастных группах имеется явная тенденция к
снижению заболеваемости ревматизмом. Одновременно со снижением заболеваемости существенно изменились клинические проявления ревматизма: уменьшились тяжесть кардита, частота формирования порогов сердца и летальность.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Свидетельством значимости стрептококковой инфекции в развитии ревматизма
является эпидемиология наблюдения, согласно которым ревматизм:
- развивается через 1-4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции;
- выявление - гемолитического стрептококка группы А в зеве.

Различают активную и неактивную фазы.
О неактивной можно говорить не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических и лабораторных признаков активности процесса, В течении активной фазы выделяют три степени активности
Клинико-функциональная характеристика и признаки активности процесса по данным лабораторных тестов, отражают выраженный экссудативный компонент
воспаления - мигрирующий полиартрит, выраженный кардит, серозит, пневмонию и др. в сочетании с высокими показателями противострептококкового иммунитета и содержания белков в острой фазе.
При второй степени активности преобладает симптоматика кардита, обычно умеренно выраженная в сочетании с субфебрильной температурой, летучими полиартрамиями или подострым моноомноартритом, хореей и др. Показатели воспалительной активности умеренные или слегка изменены.
При первой степени активности клинически и только на ЭКГ и ФКГ выявляется минимально выраженная симптоматика кардита: все лабораторные показатели - нормальные, либо слегка изменены отдельные из них. Динамическое определение клинико-лабораторных параметров позволяет более точно определить степень активности. С этих позиций уточнение степени активности ревматического процесса - это показатель состояния больного, определяющий характер лечения и профилактики.

Неактивная фаза болезни характеризуется последствиями перенесенных проявлений ревматизма в виде миокардиосклероза, сформированного порока сердца, внесердечных спаечных изменений.
В течении различают:
-острое: яркие, бурные клинические проявления, полисиндромность, лабораторные показатели отражают высокую активность процесса, положительная динамика заболевания в течение 2-3 месяцев, порок сердца формируется реже; (первичный ревматизм);
-подострое течение: развитие клинических симптомов медленнее, меньше наклонность к полисиндромности, длительность заболевания 3-6 месяцев, менее выражен эффект антиревматической терапии, чаще формируется порок сердца;
-затяжно-вялое: торпидное течение, заболевание длится более 4-6 месяцев без выраженных обострений, ни и без полных ремиссий; как правило, это ревмокардит с умеренной или минимальной степенью активности, часто формируется порок сердца, несмотря на проводимое лечение; противовоспалительная терапия малоэффективна, большой эффект отмечается от длительного приема аминохинолиновых препаратов.
(=Эти три варианта наиболее частые при современном ревматизме=)
- непрерывно-рецидивирующее: наиболее тяжелое течение, встречается чаще у детей старшего возраста и характеризуется яркими обострениями, полисиндромностью; под влиянием лечения наступает полная ремиссия с последующим ухудшением.
-латентное: нет и не было в прошлом активной фазы, отсутствует ревматический
анамнез, сразу определяется порок сердца, чаще недостаточность мембранного клапана; при этом необходимо исключить возможность других причин развития порока сердца.

прогноз. Непосредственная угроза жизни от собственно ревматизма возникает крайне редко и почти исключительно в детском возрасте в связи с диффузным миокардитом. У взрослых преимущественно суставные и кожные формы протекают наиболее благоприятно. Хорея чаще сочетается с меньшими изменениями сердца. В основном прогноз при ревматизме определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень миокардиосклероза). Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости симптомов ревмокардита. Непрерывно рецидивирующие ревмокардиты наиболее неблагоприятны. При поздно начатом лечении вероятность образования пороков увеличивается. У детей ревматизм протекает тяжелее и чаще приводит к стойким клапанным измерениям. При первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс течет благоприятно, а порок сердца образуется очень редко. Если первичный ревматизм протекал без явных признаков ревмокардита или последние оказались полностью обратимыми, то можно полагать, что будущие рецидивы также не приведут к формированию клапанного порока. Если со времени установления диагноза конкретного порока сердца прошло более 3 лет, то вероятность формирования нового порока невелика, несмотря на сохраняющуюся активность ревматизма.

Лечение. В первые 7—10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения—строгий постельный (15—20 дней). Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40— 50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль.
До последнего времени основой лечения больных активным ревматизмом считалось раннее сочетанное применение преднизолона (реже триамцинолона) в постепенно уменьшающихся дозах и ацетипсалициловой кислоты в постоянной неснижающейся дозе 3—4 г в день.
За последние годы, однако, были установлены факты, ставящие под сомнение целесообразность сочетания преднизолона с ацетилсалициловой кислотой. Поэтому при активном ревматизме преднизолон целесообразно назначать в качество единственного антиревматического препарата, начиная с суточной дозы около 30 мг. Это тем более рационально и потому, что объективных клинических доказательств каких-либо преимуществ комбинированной терапии не существует.
Лечебный эффект глюкокортикоидов при ревматизме тем значительнее, чем выше активность процесса. Поэтому больным с особенно высокой активностью болезни (панкардит, полисерозит и т. п.) начальную дозу увеличивают до>40—50 мг преднизолона или более. Синдрома отмены кортикостероидов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости даже высокую их дозу можно резко уменьшить или отменить. Лучшим кортикостероидом для лечения ревматизма является преднизолон.
За последние годы было установлено, что изолированное назначение вольтарена или индометацина в полных дозах (150 мг/сут) приводит к столь же выраженным ближайшим и отдаленным результатам лечения острого ревматизма у взрослых, как и применение преднизолона. Быструю положительную динамику при этом обнаружили все проявления болезни, в том числе и ревмокардит. В то же время переносимость этих средств (особенно вольтарена) оказалась значительно лучшей. Однако остается открытым вопрос об эффективности вольтарена и индометацина при наиболее тяжелых формах кардита (с одышкой в покое, кардиомегалией, экссудативным перикардитом и недостаточностью кровообращения), которые у взрослых практически не встречаются. Поэтому пока при подобных формах болезни (прежде всего у детей), средством выбора являются кортикостероиды в достаточно больших дозах.
На проявления малой хореи антиревматические препараты прямо не влияют. В таких случаях к проводимой терапии рекомендуется присоединить люминал либо психотропные средства типа аминазина или особенно седуксена. Для ведения пациентов с хореей особое значение имеет спокойная обстановка, доброжелательное отношение окружающих, внушение больному уверенности в полном выздоровлении. В необходимых случаях требуется принять меры, предупреждающие самоповреждение пациента в результате насильственных движений.
При первой или повторных атаках острого ревматизма большинство авторов рекомендуют лечение пенициллином в течение 7—10 дней (для уничтожения наиболее вероятного возбудителя — (3-гемолитического стрептококка группы А). В то же время на собственно ревматический процесс пенициллин не оказывает лечебного действия. Поэтому длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при ревматизме нерационально.
У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением рассмотренные методы лечения, как правило, гораздо менее эффективны. Лучшим методом терапии в таких случаях является длительный (год и более) прием хинолиновых препаратов (хлорохина(делагила)по0,25г/сут или плаквенила по 0,2 г/сут) под регулярным врачебным контролем. Эффект от применения этих средств проявляется не ранее чем через 3—6 нед, достигает максимума через 6 мес непрерывного приема. С помощью хинолиновых препаратов удается устранить активность ревматического процесса у 70—75% больных с наиболее торпидными и резисцентными формами заболевания. При особенно длительном назначении данных лекарств (более года) их доза может быть уменьшена на 50%, а в летние месяцы возможны перерывы в лечении. Делагил и плаквенил можно назначать в комбинации с любыми антиревматическими лекарствами.
Недостаточность кровообращения при ревматических пороках сердца лечится по общим принципам (сердечные гликозиды, мочегонные и т.п.). Если сердечная декомпенсация развивается в связи с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс необходимо включать антиревматические средства (в том числе стероидные гормоны, не вызывающие существенной задержки жидкости — преднизолон или триамцинолон; дексаметазон не показан). Однако у большинства больных сердечная недостаточность — результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные кпинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. Поэтому у многих пациентов с пороками сердца и тяжелыми стадиями недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств. Назначение энергичной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков активного ревматизма может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда. Для ее уменьшения рекомендуются ундевит, кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин, анаболические стероиды.
При переходе ревматизма в неактивную фазу больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. Считается возможным курортное лечение даже пациентов с минимальной активностью, но на фоне продолжающегося лекарственного антиревматического лечения и в специализированных санаториях. Больных без порока сердца либо с недостаточностью митрального или аортального клапана при отсутствии декомпенсации целесообразно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма, а больных с недостаточностью кровообращения I степени, в том числе с нерезкими митральными стенозами,— только в Кисловодск. Противопоказано курортное лечение при выраженных признаках активности ревматизма (II и III степени), тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии.
Профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком. В частности, рекомендуется лечение всех больных ангиной инъекциями пенициллина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Эти мероприятия наиболее важны при уже развившемся ревматизме. Если у больного в неактивной фазе болезни появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать одно из противоревматических средств: ацетилсалициловую кислоту по 2—3 г, индометацин по 75 мг и т. п.