Ревматизм
05.10.2011 08:59

РЕВМАТИЗМ (болезнь Сокольского-Буйо, ревматическая лихорадка, morbus rheu-
maticus, februs rheumatica)- Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Болеют в основном дети и молодые люди: женщины в 3 раза чаще, чем мужчины.

РЕВМАТИЗМ -Это одна из актуальных проблем клинической медицины и педиатрии в частности, в которой переплетаются интересы кардиологов, иммунологов, хирургов и т.д.
Начавшись в детстве, ревматизм увеличивает число нетрудоспособных среди взрослого населения.
До работ Сокольского и Буйо к ревматизму относили только заболевания суставов. Г.И.Сокольский описал клинику ревмокардита с образованием пороков сердца; Ж.Буйо ввел понятие эндокардита. Значительный вклад в изучение ревматизма у детей внесли отечественные педиатры: Н.Ф.Филатов, А.А.Киселев, А.В.Воловик, А.В.Соколова-Пономарева, В.Б.Бисярина и другие.
В последние годы во всех возрастных группах имеется явная тенденция к
снижению заболеваемости ревматизмом. Одновременно со снижением заболеваемости существенно изменились клинические проявления ревматизма: уменьшились тяжесть кардита, частота формирования порогов сердца и летальность.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Свидетельством значимости стрептококковой инфекции в развитии ревматизма
является эпидемиология наблюдения, согласно которым ревматизм:
- развивается через 1-4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции;
- выявление - гемолитического стрептококка группы А в зеве.


Различают активную и неактивную фазы.
О неактивной можно говорить не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических и лабораторных признаков активности процесса, В течении активной фазы выделяют три степени активности
Клинико-функциональная характеристика и признаки активности процесса по данным лабораторных тестов, отражают выраженный экссудативный компонент
воспаления - мигрирующий полиартрит, выраженный кардит, серозит, пневмонию и др. в сочетании с высокими показателями противострептококкового иммунитета и содержания белков в острой фазе.
При второй степени активности преобладает симптоматика кардита, обычно умеренно выраженная в сочетании с субфебрильной температурой, летучими полиартрамиями или подострым моноомноартритом, хореей и др. Показатели воспалительной активности умеренные или слегка изменены.
При первой степени активности клинически и только на ЭКГ и ФКГ выявляется минимально выраженная симптоматика кардита: все лабораторные показатели - нормальные, либо слегка изменены отдельные из них. Динамическое определение клинико-лабораторных параметров позволяет более точно определить степень активности. С этих позиций уточнение степени активности ревматического процесса - это показатель состояния больного, определяющий характер лечения и профилактики.

Неактивная фаза болезни характеризуется последствиями перенесенных проявлений ревматизма в виде миокардиосклероза, сформированного порока сердца, внесердечных спаечных изменений.
В течении различают:
-острое: яркие, бурные клинические проявления, полисиндромность, лабораторные показатели отражают высокую активность процесса, положительная динамика заболевания в течение 2-3 месяцев, порок сердца формируется реже; (первичный ревматизм);
-подострое течение: развитие клинических симптомов медленнее, меньше наклонность к полисиндромности, длительность заболевания 3-6 месяцев, менее выражен эффект антиревматической терапии, чаще формируется порок сердца;
-затяжно-вялое: торпидное течение, заболевание длится более 4-6 месяцев без выраженных обострений, ни и без полных ремиссий; как правило, это ревмокардит с умеренной или минимальной степенью активности, часто формируется порок сердца, несмотря на проводимое лечение; противовоспалительная терапия малоэффективна, большой эффект отмечается от длительного приема аминохинолиновых препаратов.
(=Эти три варианта наиболее частые при современном ревматизме=)
- непрерывно-рецидивирующее: наиболее тяжелое течение, встречается чаще у детей старшего возраста и характеризуется яркими обострениями, полисиндромностью; под влиянием лечения наступает полная ремиссия с последующим ухудшением.
-латентное: нет и не было в прошлом активной фазы, отсутствует ревматический
анамнез, сразу определяется порок сердца, чаще недостаточность мембранного клапана; при этом необходимо исключить возможность других причин развития порока сердца.

прогноз. Непосредственная угроза жизни от собственно ревматизма возникает крайне редко и почти исключительно в детском возрасте в связи с диффузным миокардитом. У взрослых преимущественно суставные и кожные формы протекают наиболее благоприятно. Хорея чаще сочетается с меньшими изменениями сердца. В основном прогноз при ревматизме определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень миокардиосклероза). Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости симптомов ревмокардита. Непрерывно рецидивирующие ревмокардиты наиболее неблагоприятны. При поздно начатом лечении вероятность образования пороков увеличивается. У детей ревматизм протекает тяжелее и чаще приводит к стойким клапанным измерениям. При первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс течет благоприятно, а порок сердца образуется очень редко. Если первичный ревматизм протекал без явных признаков ревмокардита или последние оказались полностью обратимыми, то можно полагать, что будущие рецидивы также не приведут к формированию клапанного порока. Если со времени установления диагноза конкретного порока сердца прошло более 3 лет, то вероятность формирования нового порока невелика, несмотря на сохраняющуюся активность ревматизма.

Лечение. В первые 7—10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения—строгий постельный (15—20 дней). Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40— 50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль.
До последнего времени основой лечения больных активным ревматизмом считалось раннее сочетанное применение преднизолона (реже триамцинолона) в постепенно уменьшающихся дозах и ацетипсалициловой кислоты в постоянной неснижающейся дозе 3—4 г в день.
За последние годы, однако, были установлены факты, ставящие под сомнение целесообразность сочетания преднизолона с ацетилсалициловой кислотой. Поэтому при активном ревматизме преднизолон целесообразно назначать в качество единственного антиревматического препарата, начиная с суточной дозы около 30 мг. Это тем более рационально и потому, что объективных клинических доказательств каких-либо преимуществ комбинированной терапии не существует.
Лечебный эффект глюкокортикоидов при ревматизме тем значительнее, чем выше активность процесса. Поэтому больным с особенно высокой активностью болезни (панкардит, полисерозит и т. п.) начальную дозу увеличивают до>40—50 мг преднизолона или более. Синдрома отмены кортикостероидов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости даже высокую их дозу можно резко уменьшить или отменить. Лучшим кортикостероидом для лечения ревматизма является преднизолон.
За последние годы было установлено, что изолированное назначение вольтарена или индометацина в полных дозах (150 мг/сут) приводит к столь же выраженным ближайшим и отдаленным результатам лечения острого ревматизма у взрослых, как и применение преднизолона. Быструю положительную динамику при этом обнаружили все проявления болезни, в том числе и ревмокардит. В то же время переносимость этих средств (особенно вольтарена) оказалась значительно лучшей. Однако остается открытым вопрос об эффективности вольтарена и индометацина при наиболее тяжелых формах кардита (с одышкой в покое, кардиомегалией, экссудативным перикардитом и недостаточностью кровообращения), которые у взрослых практически не встречаются. Поэтому пока при подобных формах болезни (прежде всего у детей), средством выбора являются кортикостероиды в достаточно больших дозах.
На проявления малой хореи антиревматические препараты прямо не влияют. В таких случаях к проводимой терапии рекомендуется присоединить люминал либо психотропные средства типа аминазина или особенно седуксена. Для ведения пациентов с хореей особое значение имеет спокойная обстановка, доброжелательное отношение окружающих, внушение больному уверенности в полном выздоровлении. В необходимых случаях требуется принять меры, предупреждающие самоповреждение пациента в результате насильственных движений.
При первой или повторных атаках острого ревматизма большинство авторов рекомендуют лечение пенициллином в течение 7—10 дней (для уничтожения наиболее вероятного возбудителя — (3-гемолитического стрептококка группы А). В то же время на собственно ревматический процесс пенициллин не оказывает лечебного действия. Поэтому длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при ревматизме нерационально.
У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением рассмотренные методы лечения, как правило, гораздо менее эффективны. Лучшим методом терапии в таких случаях является длительный (год и более) прием хинолиновых препаратов (хлорохина(делагила)по0,25г/сут или плаквенила по 0,2 г/сут) под регулярным врачебным контролем. Эффект от применения этих средств проявляется не ранее чем через 3—6 нед, достигает максимума через 6 мес непрерывного приема. С помощью хинолиновых препаратов удается устранить активность ревматического процесса у 70—75% больных с наиболее торпидными и резисцентными формами заболевания. При особенно длительном назначении данных лекарств (более года) их доза может быть уменьшена на 50%, а в летние месяцы возможны перерывы в лечении. Делагил и плаквенил можно назначать в комбинации с любыми антиревматическими лекарствами.
Недостаточность кровообращения при ревматических пороках сердца лечится по общим принципам (сердечные гликозиды, мочегонные и т.п.). Если сердечная декомпенсация развивается в связи с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс необходимо включать антиревматические средства (в том числе стероидные гормоны, не вызывающие существенной задержки жидкости — преднизолон или триамцинолон; дексаметазон не показан). Однако у большинства больных сердечная недостаточность — результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные кпинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. Поэтому у многих пациентов с пороками сердца и тяжелыми стадиями недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств. Назначение энергичной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков активного ревматизма может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда. Для ее уменьшения рекомендуются ундевит, кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин, анаболические стероиды.
При переходе ревматизма в неактивную фазу больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. Считается возможным курортное лечение даже пациентов с минимальной активностью, но на фоне продолжающегося лекарственного антиревматического лечения и в специализированных санаториях. Больных без порока сердца либо с недостаточностью митрального или аортального клапана при отсутствии декомпенсации целесообразно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма, а больных с недостаточностью кровообращения I степени, в том числе с нерезкими митральными стенозами,— только в Кисловодск. Противопоказано курортное лечение при выраженных признаках активности ревматизма (II и III степени), тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии.
Профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком. В частности, рекомендуется лечение всех больных ангиной инъекциями пенициллина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Эти мероприятия наиболее важны при уже развившемся ревматизме. Если у больного в неактивной фазе болезни появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать одно из противоревматических средств: ацетилсалициловую кислоту по 2—3 г, индометацин по 75 мг и т. п.

 

Комментарии 

 
0 #1 Vlad 08.03.2012 07:54
Важно уделять время профилактике ревматизма. Легче предупредить болезнь, чем её лечить.
Цитировать
 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Поиск

Авторизация



Есть вопросы?


Стесняетесь задать вопрос cвоему врачу во время приема? Задайте вопрос мне анонимно в разделе

Вопрос-Ответ